Ci sono poche prove a sostegno della selezione della terapia per il controllo della frequenza cardiaca nei pazienti con fibrillazione atriale permanente, in particolare in quelli con insufficienza cardiaca coesistente.
È stata confrontata la Digossina a basso dosaggio con il Bisoprololo, un beta-bloccante, nello studio clinico randomizzato, in aperto, con endpoint in cieco, RATE-AF, comprendente 160 pazienti di età pari o superiore a 60 anni con fibrillazione atriale permanente ( definita da nessun piano per ripristinare il ritmo sinusale ) e dispnea classificata come classe NYHA II o superiore.
I pazienti sono stati reclutati da 3 ospedali e cliniche di assistenza primaria in Inghilterra dal 2016 al 2018; l'ultimo follow-up si è verificato nel 2019.
Sono stati somministrati Digossina ( n=80; intervallo di dose, 62.5-250 mcg/die; dose media, 161 mcg/die ) o Bisoprololo ( n=80; intervallo di dose, 1.25-15 mg/die; dose media, 3.2 mg/die ).
L'endpoint primario era la qualità di vita riportata dal paziente utilizzando il punteggio riepilogativo della componente fisica dello Short Form Health Survey in 36 punti ( SF-36 PCS ) a 6 mesi ( i punteggi più alti sono migliori; intervallo 0-100 ).
C'erano 17 endpoint secondari ( inclusa frequenza cardiaca a riposo, classificazione dei sintomi della European Heart Rhythm Association EHRA modificata e livello di frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B, NT-proBNP ) a 6 mesi, 20 endpoint a 12 mesi, e segnalazione di eventi avversi.
Tra i 160 pazienti ( età media, 76 anni; 74 donne, 46%; frequenza cardiaca media al basale, 100/min ), 145 ( 91% ) hanno completato lo studio e 150 ( 94% ) sono stati inclusi nell'analisi per l'esito primario.
Non c'è stata alcuna differenza significativa nell'esito primario di SF-36 PCS normalizzato a 6 mesi ( media, 31.9 per Digossina vs 29.7 per Bisoprololo; differenza media aggiustata, 1.4; P=0.28 ).
Tra i 17 esiti secondari a 6 mesi, non ci sono state differenze significative tra i gruppi per 16 esiti, inclusa la frequenza cardiaca a riposo ( una media di 76.9/min con Digossina vs una media di 74.8/min con Bisoprololo; differenza, 1.5/min; P=0.40 ).
La classe EHRA modificata è risultata significativamente diversa tra i gruppi a 6 mesi; il 53% dei pazienti nel gruppo Digossina ha riportato un miglioramento di 2 classi rispetto al 9% dei pazienti nel gruppo Bisoprololo ( odds ratio aggiustato, aOR=10.3; P minore di 0.001 ).
A 12 mesi, 8 risultati su 20 erano significativamente diversi ( tutti favorevoli alla Digossina ), con un livello mediano di NT-proBNP di 960 pg/ml nel gruppo Digossina versus 1.250 pg/ml nel gruppo Bisoprololo ( rapporto delle medie geometriche, 0.77; P=0.005 ).
Gli eventi avversi erano meno comuni con la Digossina; 20 pazienti ( 25% ) nel gruppo Digossina hanno avuto almeno 1 evento avverso rispetto a 51 pazienti ( 64% ) nel gruppo Bisoprololo ( P minore di 0.001 ).
Ci sono stati 29 eventi avversi correlati al trattamento e 16 eventi avversi gravi nel gruppo Digossina rispetto a 142 e 37, rispettivamente, nel gruppo Bisoprololo.
Tra i pazienti con fibrillazione atriale permanente e sintomi di insufficienza cardiaca trattati con Digossina a basso dosaggio oppure con Bisoprololo, non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa nella qualità di vita a 6 mesi.
Questi risultati supportano l’opportunità di basare le decisioni relative al trattamento su altri endpoint. ( Xagena2020 )
Kotecha D et al, JAMA 2020; 324: 2497-2508
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