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Prevenzione e  Terapia dello Scompenso Cardiaco
Associazione Silvia Procopio

Fibrillazione atriale: il pre-trattamento con Rivaroxaban può accelerare la cardioversione elettrica o farmacologica


La terapia anticoagulante orale con Rivaroxaban ( Xarelto ) è un'alternativa sicura alla terapia con antagonista della vitamina K ( VKA ) nei pazienti con fibrillazione atriale che si sottopongono a cardioversione elettiva per ripristinare il normale ritmo cardiaco, secondo i risultati dello studio X-VeRT ( eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of caRdiovascular events in patients with nonvalvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion ).
Inoltre, Rivaroxaban può potenzialmente avere un importante vantaggio rispetto agli antagonisti della vitamina K.

Il vantaggio pratico di Rivaroxaban è stato dimostrato dal breve periodo di tempo per la cardioversione rispetto ai pazienti trattati con l’antagonista della Vitamina K.
Tuttavia, dal momento che il tempo di cardioversione non era un endpoint prespecificato dello studio, questo risultato deve essere interpretato con cautela.

Mentre l'uso dell’antagonista della vitamina K, prima e dopo la cardioversione per ridurre il rischio di coagulazione, è l'attuale standard di cura, approvato dalle lineeguida ESC ( European Society of Cardiology ), così come dall'American Heart Association ( AHA ), dall’American College of Cardiology ( ACC ), e dalla Heart Rhythm Society ( HRS ), uno dei principali ostacoli a questa pratica è che sono necessari almeno 3 settimane di trattamento prima di ottenere una adeguata anticoagulazione.

Le caratteristiche farmacologiche di Rivaroxaban sono particolarmente utili per accelerare la cardioversione, per il fatto che ha una rapida insorgenza d'azione, entro 2-4 ore.

X-VeRT è il primo studio prospettico, randomizzato che ha esaminato la sicurezza e l'efficacia di Rivaroxaban rispetto alla terapia con antagonisti della vitamina K nei pazienti sottoposti a cardioversione elettiva per il trattamento della fibrillazione atriale.
Sono stati arruolati 1504 pazienti provenienti da 141 Centri e 16 Paesi, che dovevano sottoporsi a cardioversione elettrica ( 97.6% ) o a cardioversione farmacologica ( 2.4% ).
Complessivamente, 1002 pazienti sono stati randomizzati a Rivaroxaban 20 mg per via orale una volta al giorno e 502 pazienti a Warfarin [ Coumadin ] o a un altro antagonista della vitamina K a discrezione dello sperimentatore, in base alla terapia standard locale.
I pazienti sono stati poi assegnati a una cardioversione precoce ( 58% ) o a una cardioversione ritardata ( 42% ).

La cardioversione ritardata consisteva in almeno 3 settimane consecutive di adeguata terapia anticoagulante prima della cardioversione.
L’anticoagulazione con l’antagonista della Vitamina K era considerata adeguata se il rapporto internazionale normalizzato ( INR ) veniva mantenuto nel range di 2-3 per quel periodo di tempo, mentre la terapia anticoagulante con Rivaroxaban è stata considerata adeguata sulla base della aderenza al farmaco per almeno l'80% di questo tempo.

La cardioversione precoce è stata effettuata all'interno di un intervallo di riferimento da uno a cinque giorni dopo la randomizzazione, mentre i pazienti nel gruppo cardioversione ritardata hanno eseguito la procedura tra il 21° e il 25° giorno dopo la randomizzazione.

Dallo studio è emerso che, rispetto ai pazienti che assumono un antagonista della Vitamina K, i pazienti trattati con Rivaroxaban hanno presentato un rischio di endpoint primario composito ( ictus o attacco ischemico transitorio [ TIA ], embolia periferica, infarto miocardico e morte cardiovascolare ) simile.
Questo endpoint composito si è verificato nello 0.5% nel gruppo Rivaroxaban contro l’1.02% nel gruppo antagonista della vitamina K, una differenza che non ha raggiunto la significatività statistica.

Nel gruppo cardioversione precoce, il composito primario si è presentato nello 0.71% dei pazienti trattati con Rivaroxaban e nell’1.08% dei pazienti trattati con antagonista della vitamina K, mentre nel gruppo cardioversione ritardata si è verificato, rispettivamente, nello 0.24% e nello 0.93%.

Per l'endpoint primario di sicurezza ( sanguinamento maggiore ), non è stata riscontrata alcuna differenza tra i gruppi Rivaroxaban e antagonista della vitamina K ( 0.61% vs 0.80%, rispettivamente; RR = 0.76 ).

Non sono state osservate differenze clinicamente importanti riguardo all’incidenza cumulativa complessiva di eventi avversi e di eventi avversi gravi in base all’assegnazione del trattamento o della strategia di cardioversione.

Nel gruppo cardioversione precoce, il tempo tra la randomizzazione e la cardioversione era simile in entrambi i bracci di trattamento ( mediana 1 giorno ), ma nel gruppo ritardato, i pazienti trattati con Rivaroxaban hanno presentato un'attesa significativamente più breve per l’effettuazione della cardioversione, rispetto ai pazienti trattati con gli antagonisti della vitamina K ( mediana 22 vs 30 giorni, P inferiore a 0.001 ) a causa della impossibilità a raggiungere una adeguata anticoagulazione prima della cardioversione da parte dei pazienti del gruppo antagonista della vitamina K.

Secondo i ricercatori questi dati sono preliminari; tuttavia, offrono la prima prova che Rivaroxaban per os può essere tranquillamente utilizzato come una possibile alternativa alla terapia con antagonisti della vitamina K per la prevenzione di eventi tromboembolici nei pazienti sottoposti a cardioversione elettiva. ( Xagena2014 )

Fonte: European Society of Cardiology ( ESC ) Congress, 2014

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